高額療養費制度とは？自己負担の限度額や申請方法について解説

世帯合算

本人がひと月に複数の医療機関を受診した場合、自己負担額を合算できます。
また、お一人で一回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、同一の健康保険に加入されている同世帯の方の自己負担額を合算することができます。
詳しくは「世帯・同一人合算が知りたい」をご覧ください。

多数回該当

過去12ヵ月で、高額療養費として払い戻しを受けた月が3月（3回）ある場合、4月（4回）目から、自己負担限度額がさらに引き下がります。

支払いを負担の上限額までに抑えるためには

高額な医療費が発生する場合、マイナンバーカードを健康保険証（マイナ保険証）として利用すると、特別な手続きなしで医療機関・薬局で支払う金額を自己負担限度額までに抑えることができます。

マイナ保険証を利用しない場合は、事前に「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示するか、医療費の自己負担分をいったん支払った後に支給申請を行い、限度額を超える分の払い戻しを受けます。

※70歳以上の方は高額療養費の適用区分が記載された「資格確認書」を医療機関に提示すると、自己負担限度額を超える支払いが免除されます。

マイナ保険証を利用する場合

マイナ保険証（健康保険証の利用登録がされたマイナンバーカード）を使って医療機関の窓口で受け付けをすれば、事前の手続きなしで高額療養費の限度額を超える分の支払いが免除されます^※。

※国民健康保険料に滞納がある場合、住民税非課税世帯の方は別途申請が必要になります。

事前に手続きする場合（マイナ保険証を利用しない場合）

高額な医療費を一時的に立て替える状況を避けたい場合、事前に公的医療保険（保険者）から「限度額適用認定証」（非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）^※の交付を受け、それを入院する時や外来診療を受ける時に医療機関の窓口に健康保険証または資格確認書と併せて提示すると、医療費を自己負担限度額まで抑えることができます。

主な流れ

1. 加入している公的医療保険（保険者）に「限度額適用認定証」の交付を申請します。
2. 保険者が「限度額適用認定証」を交付します。
3. 医療機関の窓口に「限度額適用認定証」を提示します。
4. 退院時や外来診療後、自己負担限度額までの医療費を窓口で支払います。

※70歳以上の方は高額療養費の適用区分（限度区分）が記載された「資格確認書」を医療機関に提示すると、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。適用区分が記載されていない場合は、資格確認書への任意記載事項併記申請を市町村の窓口に行ってください。

事後に手続きする場合（マイナ保険証を利用しない場合）

1. 医療機関の窓口で医療費の自己負担分を支払います。
2. 加入している公的医療保険（保険者）に高額療養費の支給申請書に記入し、必要書類（領収書等）を添付して提出または郵送します^※。

   ※市町村の国民健康保険窓口、健康保険組合、全国健康保険協会（協会けんぽ）、共済組合の各窓口

3. 保険者から自己負担分を超えた医療費が払い戻しされます（支給までに3カ月程度かかります）。

医療保険によって申請手続き、必要書類、自己負担の上限額に若干の違いがあるため、詳しくはご加入の医療保険やお住まいの市町村の窓口にお問い合わせください。