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世帯・同一人合算が知りたい

世帯・同一合算とは

高額療養費は、同一世帯や他の医療機関で支払った医療費を合算して申請することができます。

世帯合算とは、同一世帯の者が同じ月に自己負担限度額を超えた場合に合算して申請できるものです(図1)。

同一人合算は、本人が同じ月に複数の医療機関に自己負担限度額を超える医療費を支払った場合、それらを合算して申請できるものです(図2)。

*同一世帯とは、健康保険組合や協会けんぽなどの健康保険制度の場合は、被保険者と被扶養者のグループをさし、共働きでそれぞれが被保険者である場合には、同一世帯とはみなされません。国民健康保険の場合は同じ保険証の番号をもつ家族を同一世帯とします。

  • 図1 世帯合算
    図1
  • 図2 同一人合算
    図2

70歳未満・70歳以上の方のみの世帯

世帯合算は、70歳未満の方のみの世帯、70歳以上の方のみの世帯、70歳未満・70歳以上の方が混在する世帯により高額療養費の算出方法が異なります。

70歳未満の方のみの世帯
21,000円以上の自己負担額を、2人以上の同一世帯の家族が支払った場合に適用されます。

70歳未満の方のみの世帯の自己負担限度額(平成27年1月診療分から)

所得区分 自己負担限度額
① 区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
② 区分イ
(標準報酬月額53万〜79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方)
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
③ 区分ウ
(標準報酬月額28万〜50万円の方)
(報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
④ 区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
57,600円
⑤ 区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円
注)
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

70歳以上の方のみの世帯
外来のみの場合と、外来と入院を合算する場合で自己負担額は異なります。

70歳以上の方のみの世帯の自己負担限度額(平成29年8月診療分から)

所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
① 現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
57,600円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
② 一般所得者
(①および③以外の方)
14,000円 57,600円
[多数該当:44,400円]
③ 低所得者 Ⅱ(*1) 8,000円 24,600円
Ⅰ(*2) 15,000円

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月診療分から)

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
① 現役並み所得者 現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万〜79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
Ⅱ(*1) 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
[多数該当:
44,400円]
③低所得者 Ⅰ(*2) 8,000円 24,600円
15,000円
*1
被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
*2
被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注)
現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並みの所得者となります。

70歳未満・70歳以上が混在する世帯

70歳未満と70歳以上の方が混在する世帯では、以下の順序で合算します。

  1. 70歳以上の方の1ヶ月にかかった外来と入院すべての自己負担額を確認し、支給される高額療養費を算出
  2. 世帯全体で1ヶ月にかかった医療費の総額を70歳未満の高額療養費の算出方法にあてはめて計算
  3. 各々の高額療養費の合計が世帯全体での高額療養費となる

例題として、区分ウの40歳男性、71歳母の世帯の場合を考えてみましょう。

本人 40歳男性
母 71歳女性

1.70歳以上の方の1ヶ月にかかった外来と入院すべての自己負担額を確認し、支給される高額療養費を算出

母の自己負担額の合計から、自己負担限度額を引き、母の高額療養費を算出します。

計算式

2.世帯全体で1ヶ月にかかった医療費の総額を、70歳未満の高額療養費の算出方法にあてはめて計算

世帯全体(本人と母)の自己負担限度額を、70歳未満の区分ウの計算式*で算出します。

*80,100+(医療費総額-267,000円)×1%
計算式

世帯全体(本人と母)の自己負担額合計から、世帯全体の自己負担限度額を引き、世帯合算による高額療養費を算出します。

計算式

3.各々の高額療養費の合計が世帯全体での高額療養費となる

計算式

同一人合算について

同一人合算とは、本人が同一月に複数の医療機関を受診した場合に合算して申請することです。

70歳未満の方

同じ月に2つ以上の医療機関内でそれぞれ21,000円以上自己負担があった場合に合算できます。

合算後、下記自己負担額を超える額が払い戻しとなります。

70歳未満の方の自己負担限度額(平成27年1月診療分から)

所得区分 自己負担限度額
① 区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
② 区分イ
(標準報酬月額53万〜79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方)
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
③ 区分ウ
(標準報酬月額28万〜50万円の方)
(報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
④ 区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
57,600円
⑤ 区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円
注)
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

70歳以上の方

すべての領収書が合算対象になります。

70歳以上の方の自己負担限度額(平成29年8月診療分から)

所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
① 現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
57,600円
② 一般所得者
(①および③以外の方)
14,000円
③ 低所得者 Ⅱ(*1) 8,000円
Ⅰ(*2)

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月診療分から)

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
① 現役並み所得者 現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万〜79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
Ⅱ(*1) 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
[多数該当:
44,400円]
③低所得者 Ⅰ(*2) 8,000円 24,600円
15,000円
*1
被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
*2
被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注)
現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並みの所得者となります。

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